Estudo de Confiabilidade e Validação da "Entrevista da História do Desempenho Ocupacional"
Benetton, M. J. & Lancman, S.
Agradecimentos:
Prof.
Gary Kielhofner,
Profª. Dra. Livia Magalhães, Profª. Dra. Sandra Galheigo,
Prof. Joaquim Sena Maia, Solange Tedesco, Patricia Viotti, José
Bacelar, Andrea Amparo, Renata Bertolozzi Varela, Beatriz Vogel, Regina
Trivino Saldanha, às alunas do Curso de Terapia Ocupacional, à
FAPESP e ao CNPq.
Resumo:
O estudo trata das metodologias
empregadas na tradução, na análise de confiabilidade
e na validação do instrumento "Entrevista da História
do Desempenho Ocupacional" (Occupational Performance History Interview)
criado por Gary Kielhofner e colaboradores. O estudo de confiabilidade
da tradução desse instrumento, realizado através de
varias técnicas de medida estatística, resultou numa versão
final, sendo que algumas questões devem ser melhor estudadas para
se encontrar o seu real significado. A técnica de validade de face,
foi empregada para a análise conceitual do objeto de estudo do instrumento,
no caso o desempenho ocupacional.
Descritores:
Instrumento de análise,
confiabilidade, validação. Terapia Ocupacional.
1.INTRODUÇÃO
O desenvolvimento de instrumentos de avaliação
na área de Terapia Ocupacional é, em verdade, o cerne de
uma questão fundamental para o desenvolvimento da profissão
no Brasil. Aferir em Terapia Ocupacional, é tão difícil
quanto definir programas de intervenção e encontrar soluções
para a organização ou reorganização do cotidiano
e de rotinas na vida de sujeitos traumatizados por graves distúrbios
e deficiências físicas e/ou mentais.
Apesar do desenvolvimento acelerado na construção,
avaliação e adaptação de instrumentos de pesquisa
em quase todas as áreas de conhecimento, assim como de instrumentos
de avaliação para a clínica na área da saúde,
esta não é a realidade para a Terapia Ocupacional no Brasil.
Não encontramos, na literatura brasileira, nenhum estudo de instrumentos
de pesquisa específicos da área, quer seja na validação
de instrumentos estrangeiros ou na construção de instrumentos
nacionais. Esta constatação veio ao encontro de alguns dos
nossos pressupostos, quando da escolha do objeto de estudo desta investigação.
O primeiro passo foi a escolha de instrumentos
específicos comumente utilizados por terapeutas ocupacionais nos
EUA. Tivemos acesso a um conjunto de instrumentos propostos por Gary Kielhofner
e sua equipe da Universidade de Chicago e julgamos oportuno o estudo deste
material, uma vez que nos parecia um material acabado, no sentido que eram
alicerçados e frutos de um determinado modelo teórico.
O segundo passo foi uma revisão teórica
detalhada sobre a organização e avaliação de
protocolos de pesquisa para estudos e medidas de evolução
clínica utilizados na área da saúde e, em especial
da saúde mental. Esse estudo foi realizado com o intuito de verificarmos
os instrumentos mais utilizados em áreas afins e a forma como estas
áreas definem, constróem e validam seus instrumentos. Foi
um estudo "aproximativo", que traduziu-se na busca de instrumentos que
se aproximassem, em características, dos que tínhamos em
mãos. Tal estudo nos foi útil para, mais tarde, nos orientar
na escolha de metodologias de avaliação.
A teoria da "Ocupação Humana" de
Gary Kielhofner, na qual se baseia seus instrumentos e em especial o "Occupational
Performance History Interview - OPHI" tem sido divulgada no Brasil inclusive
pelo seu autor em algumas passagens recentes pelo país.
Tínhamos desde o inicio uma serie de duvidas
conceituais em relação aos pressupostos do "Modelo da Ocupação
Humana". Nossa prática, pautada na liberdade de conduta e, no geral,
responsiva às demandas dos sujeitos alvos ficava, ao nosso ver,
empobrecida pela ênfase no "comportamento ocupacional", como explicação
e gênese para a elaboração de estratégias de
intervenção. No entanto, como o autor ao apresentar esse
instrumento enfatizou seu caráter eclético e a possibilidade
da sua utilização por terapeutas que se embasassem em diferentes
abordagens teóricas, resolvemos analisar e avaliar o instrumento
"Occupational Performance History Interview- OPHI"
2. A ENTREVISTA DA HISTÓRIA DO DESEMPENHO OCUPACIONAL (EHDO-OPHI)
Esse instrumento foi crido por Kielhofner e colaboradores
em 1989, a partir de solicitação da Associação
Americana de Terapia Ocupacional (AOTA), para ser utilizado como padrão
de avaliação na prática clínica da Terapia
Ocupacional.
Segundo os autores: "Como uma entrevista histórica,
a entrevista da história do desempenho ocupacional (OPHI) procura
reunir informações sobre o desempenho ocupacional do passado
e presente do paciente/cliente. É designada como uma entrevista
genérica utilizada com uma variedade de pacientes/clientes e é
desejável que seja compatível com mais de uma única
estrutura conceitual. O OPHI abrange duas partes. A primeira parte é
a própria entrevista, consistindo de um conjunto de questões
recomendadas que cobrem cinco áreas de conteúdo relevantes
ao desempenho ocupacional. O terapeuta utiliza estas questões para
conduzir a entrevista, certificando-se de cobrir todas as cinco áreas
de conteúdo. Adicionalmente, as questões para cada área
de conteúdo estão acompanhadas por um conjunto de finalidades
que é para ser utilizado, a fim de guiar o terapeuta para o tipo
de informação que deveria ser coletada em cada área
de conteúdo. As finalidades deveriam ser utilizadas pelos terapeutas
para formular quaisquer questões ou investigação adicional
que poderiam ser necessárias". (Kielhofner, G. et. Al. 1989).
A partir do acima exposto, os autores sugerem
o "Formulário de Entrevista Eclética". É necessário
salientar, que segundo o guia do usuário que acompanha a descrição
do instrumento, este Formulário é fornecido como um roteiro
a partir do qual deve ser elaborada a entrevista propriamente dita e que
os itens constantes do instrumento são aqueles que o autor considera
fundamental para a avaliação do desempenho ocupacional dos
indivíduos: Organização das Rotinas da vida diária;
Papéis de vida; Interesses, valores e metas; Percepção
das habilidades e admissão de responsabilidade; Influências
ambientais. Para cada um destes itens segue-se no formulário
uma série de finalidades, que ajudam a melhor detalhá-los.
3. METODOLOGIA
Para a escolha da metodologia para a tradução
e validação do instrumento, optamos pelas orientações
de Vallerand (1989), levando em consideração dois aspectos
fundamentais.
O primeiro, é que o instrumento OPHI tem
características que o aproximam de alguns protocolos da psicologia
social: os que medem a quantidade e qualidade da inserção
social de pessoas ou grupo de pessoas, fixando-se alguma(s) variável(eis),
Lane (1980), como por exemplo, o estudo sobre mulheres profissionais, doentes
mentais, etc.)
O segundo é que não foram encontrados
estudos de validação transcultural de instrumentos de avaliação
de Terapia Ocupacional para a língua portuguesa e, o estudo que
encontramos de validação do instrumento OPHI, para a língua
francesa (Hachey et. al., 1995), foi desenvolvido segundo a metodologia
de Vallerand (1989) para tradução e validação
transcultural de questionários psicológicos.
De acordo com as proposições de
Vallerand (1989), os estudos de validação devem seguir várias
etapas, a saber: preparação de uma versão preliminar
da tradução; avaliação da versão preliminar;
pré-teste; validade de face e de conteúdo; análise
de fidelidade e avaliação de validade de constructo. As cinco
primeiras etapas são preliminares e fundamentais para a aplicação
das últimas, por se referirem à validade da tradução
do instrumento propriamente dito.
Como os estudos de analise de fidelidade e avaliação
de constructo pressupõem que as validações anteriores
estejam asseguradas, optamos por realizá-las em um outro estudo
já em andamento.
3.1. Versão preliminar do instrumento
A) Tradução do instrumento
B) Preparação da versão experimental
Foram realizadas duas versões preliminares do OPHI, baseadas no que Vallerand (1989) denomina de método tradicional. Uma realizada por um estudante de Terapia Ocupacional em conjunto com um professor de inglês (ambos com nível de proficiência na língua inglesa) e a segunda por uma terapeuta ocupacional bilíngüe. Nenhum deles conhecia o material a ser traduzido e a recomendação prévia foi a de maior fidelidade ao texto. Segundo Vallerand (1989):
"viés lingüísticos, psicológicos e de compreensão dos pesquisadores podem acarretar divergências entre a versão original e aquela obtida em francês. Esse risco pode ser diminuído pela técnica de análise do texto em comitê, onde há discussão em grupo sobre o conteúdo da tradução" (p. 665).Para evitarmos esse viés constituímos um comitê de especialistas na área, formado pelas duas pesquisadoras, duas terapeutas ocupacionais, pesquisadoras colaboradoras e duas alunas de Terapia Ocupacional, pesquisadoras em iniciação científica. Todos os membros deste comitê apresentavam conhecimento de língua inglesa. Com esse grupo de especialistas em Terapia Ocupacional de níveis de formação diversos, pretendemos assegurar maior objetividade e precisão na compreensão do questionário para as versões preliminares.
3.2. Avaliação da versão preliminar
A) Aplicação da versão
experimental
Inicialmente, a versão experimental deveria
ser aplicada em pacientes psiquiátricos do projeto PIDA (). Entretanto,
desde que observamos que algumas questões apresentavam problemas
na precisão de sentido, mesmo na língua original, decidimos
por dar continuidade ao estudo de validação e confiabilidade
da tradução e não do protocolo em si.
De acordo com os autores do protocolo OPHI, ele
é dirigido para ser utilizado em situações variadas
com diferentes tipos de clientes/pacientes de terapia ocupacional. O instrumento
é descrito como tendo a possibilidade de avaliar diferentes estágios
de tratamento, definindo uma "situação-corte", como parâmetro
inicial de avaliação de evolução da história
ocupacional. Esta situação corte é importante na medida
em que o instrumento se propõe a avaliar um processo e, para tanto,
define as situações estudadas dentro de uma perspectiva de
passado / presente onde são avaliadas mudanças no comportamento
ocupacional.
Havíamos, inicialmente, escolhido como
"situação-corte", para os pacientes do projeto PIDA, a entrada
nesse programa de tratamento. A título de exemplo, as questões
teriam seriam elaboradas de acordo com a "situação-corte"
da seguinte forma: Antes de você freqüentar o PIDA sua
rotina diária era diferente?
Segundo a metodologia proposta por Vallerand (1989),
e já utilizada por Hachey et al. (1995), para validação
da tradução era necessário que o mesmo paciente respondesse
a entrevista em inglês e em português. Para isso, precisávamos
de sujeitos com alto nível de conhecimento em inglês, que
pudessem nos ajudar a verificar a compreensão da entrevista. Porém,
entre os pacientes do projeto PIDA, não foi encontrado, naquele
momento, nenhum deles com algum conhecimento da língua inglesa.
Para solucionar tais problemas, e entendendo que
deveríamos trabalhar com outra população que pudesse
responder as entrevistas a contento, optamos por realizar esse estudo com
uma amostra formada por alunos do curso de Terapia Ocupacional da FMUSP.
Observamos, para tanto, os seguintes critérios: selecionar uma amostra,
entre os alunos do curso de Terapia Ocupacional, os que tivessem proficiência
na língua inglesa; procurar um método de estudo de confiabilidade
para tradução; criar uma "situação-corte" para
a população escolhida.
Foram selecionados seis alunos com o pré-requisito
já colocado, mas como um deles já havia participado da tradução
do instrumento, cinco deles responderam ao questionário, trabalho
para o qual receberam uma ajuda de custo segundo sugestão dos autores
do protocolo.
A metodologia escolhida para aplicação
dos questionários foi a "test-retest", com a técnica de Michell
(1966), na qual faz-se duas aplicações do questionário,
com os mesmos sujeitos, em dois diferentes momentos.
A aplicação da versão original
antecedeu a aplicação da versão em português
em 15 dias. A única recomendação dada foi a de que
as questões, tanto em inglês com em português, nas quais
fossem encontradas alguma dificuldade de resposta, deveriam ser assinaladas
e associadas ao tipo de dificuldade encontrada.
Utilizamos em analogia com a "situação-corte"
prevista para os pacientes psiquiátricos – o ingresso no PIDA, o
momento de entrada na Universidade. Por exemplo: Antes de você freqüentar
a faculdade sua rotina diária era diferente?
B) Estudo de padrão de correlação entre as duas versões
Para a avaliação do padrão
de correlação entre a versão na língua inglesa
e a versão na língua portuguesa foi novamente constituído
um comitê de especialistas na área, do qual participaram
as duas pesquisadoras, uma terapeuta ocupacional e duas estudantes de Terapia
Ocupacional.
Nosso objetivo era verificar a relação
entre as formas originais e as traduzidas do instrumento, assim como comparar
a abrangência do "test-retest" para as versões inglesa e portuguesa
do instrumento.
Trabalhamos, então, com a hipótese
de que essas correlações deveriam ser similares. Para tanto,
criamos três categorias de análise: SC- onde as respostas,
além de similares, apresentam-se, também, completas; SI-
onde as respostas, apesar de similares, mostravam-se incompletas; DD- para
as respostas diferentes.
Como procedimento para o reconhecimento dessas
três categorias nas respostas, utilizamo-nos da técnica de
"leitura-cega", que consiste na leitura das respostas, de ambos os questionários,
sem a leitura das perguntas. Cada uma das respostas foi lida duas vezes:
primeiramente a do questionário em inglês e, posteriormente,
a do questionário em português.
Após uma segunda leitura, caso o avaliador
não chegasse a uma conclusão em relação às
categorias
SC. SI ou DD para determinada resposta, esta ficaria
em branco (reposta nula).
3.3. Avaliação da versão preliminar
Para a análise da confiabilidade da tradução foram realizados diversos níveis de estudo, para os quais contamos com a assessoria de um estatístico:
1) Em primeiro lugar analisamos as opiniões
dos avaliadores em relação a cada avaliado em separado, ou
seja, verificamos se as opiniões dos avaliadores eram homogêneas
em relação aos avaliados. Para tanto, realizamos uma análise
de agrupamentos (cluster’s analysis com coeficiente de correlação
de Pearson), onde verificamos que apesar de haver diferenças
nas opiniões dos avaliadores, estas não eram estatisticamente
significativas.
A seguir procuramos verificar se havia homogeneidade
nas opiniões dos 5 avaliadores na interpretação das
respostas de cada avaliado nas duas versões do OPHI (inglês
e português). As respostas foram pontuadas segundo as categorias
já descritas SC, SI e DD.
Procuramos inicialmente testar a homogeneidade
dos dados verificando se as categorias SC, SI e DD atribuídas
a cada sujeito variavam ou não de avaliador para avaliador. Observamos,
por exemplo, que para o sujeito S1, 16 questões foram consideradas
Similares Completa (SC) pelo avaliador
A, 14 pelo avaliador
B, 14 pelo avaliador C,
14 pelo avaliador D e 17 pelo
avaliador E. Aplicamos, então, um teste de homogeneidade
(qui-quadrado/tabela de contingência) e verificamos que os dados
eram estatisticamente homogêneos, ou seja, em relação
ao avaliado
S1 os 5 avaliadores fizeram julgamentos semelhantes
(X²=4.04; P=0.85) e ainda que, as diferenças de opiniões
não eram significativas(P > 0.05).
Foram realizadas analises análogas aos
demais avaliados e encontramos os seguintes resultados: para o avaliado
S2 encontramos X²=4.04 e P=0.85; para o avaliado S3
X²=3,56
e P=0.89; para o avaliado S4 X²=6.32 e P=0.61 e finalmente
para o avaliado S5 X²=4.17 e P=0.84
Frente a esses resultados pudemos verificar que
a emissão dos conceitos SC, SI e DD foi homogênea para
todos os avaliados, que o grau de concordância entre os avaliadores
era alto e que as diferenças encontradas não eram estatisticamente
significativas.
Procuramos ainda verificar se os conceitos de
similaridades SC, SI e DD variavam para cada um dos avaliados ou
se tinham uma distribuição uniforme. A finalidade era detectar
se, para algum avaliado, existia alguma concentração significativa
de respostas em um ou mais conceitos. Assim, estabelecemos como hipótese
que os conceitos SC, SI e DD teriam freqüências esperadas
iguais a 1/3 do total das observações. Como já havíamos
verificado anteriormente que os 5 avaliadores haviam feito julgamentos
semelhantes e que portanto estes dados eram homogêneos, reunimos
para cada avaliado as 180 informações que dispúnhamos
(36 questões multiplicadas por 5 avaliadores).
Constatamos que todos os avaliados apresentavam
um concentração de respostas em determinados critérios.
Para os avaliados
S1, S2, S3 e S5 esta concentração
se deu no item SC e a menor freqüência de respostas ocorreu
no item DD. Já no avaliado S4 ocorreu o oposto, predominando
em suas respostas o conceito DD.
O próximo passo foi verificar separadamente
para cada conceito
SC, SI e DD se os 5 sujeitos avaliados diferiam
entre si. Inicialmente analisamos o conceito SC onde verificamos
que o avaliado S1 teve 46% de suas respostas classificadas como
SC
pelo avaliador A; 39% de suas respostas classificadas como SC
pelo avaliador B, 42% pelo avaliador D e assim por diante.
Aplicando os testes estatísticos Análise
de Variância e Teste de Tukey, pudemos verificar que as diferenças
encontradas eram estatisticamente significativas apenas entre os avaliados.
Estes testes permitiram a formação de 3 grupos. O primeiro
foi formado pelos avaliados S2, S1 e S5 que não diferiam quanto
aos DD recebidos. O segundo foi formado por S1, S5 e S3 que não
diferem significativamente quanto aos DD recebidos e o terceiro
grupo formado pelo avaliado S4, que diferia de todos os outros sujeitos
e tinha a mais alta taxa de conceitos DD recebidos.
Frente aos dados apresentados pudemos concluir
que a relação entre os avaliados e avaliadores não
é ocasional e a diferença encontrada é estatisticamente
significativa. Isso indica que as diferenças de avaliação
de avaliado para avaliado não ocorrem por acaso e que houve uma
concentração de determinados critérios, dependendo
do sujeito, para todos os avaliadores.
Era nosso objetivo ainda verificar se a variação
SC/SI/DD
se dava devido ao que ocorria entre avaliados ou entre avaliadores. Com
a análise de variância para o critério SC pudemos
verificar que a causa de variância significativa ocorria entre os
avaliados e não ente os avaliadores, ou seja, os avaliadores
não são causa de significância das variações
observadas. Tanto em SC quanto em SI e DD a variação
é devido ao avaliado e não ao avaliador.
Restava-nos, ainda, uma última questão
que era apurar se existia ou não diferenças entre as perguntas
propriamente ditas levando-se em consideração as avaliações
SC/SI/DD obtidas para o conjunto dos dados. Era nosso intuito observar
se algumas questões tiveram mais respostas similares-completas do
que outras.
Em decorrência do teste de homogeneidade
já realizado anteriormente pudemos reunir os dados dos 5 avaliadores
em uma mesma massa de dados. Assim, cada uma das perguntas tinha 25 respostas
(5 avaliados x 5 avaliadores). Para cada uma dessas perguntas tabulamos
o números de respostas do tipo SC (similar completo), SI
(similar incompleto) e DD (diferente).
Pudemos observar, que na pergunta 01 obtivemos
19 respostas classificadas como SC, 6 respostas classificadas como
SI e nenhuma resposta classificada como DD, e assim por diante.
Em alguns casos o total é inferior a 25 devido às respostas
que não foram classificadas por alguns avaliadores.
Considerando-se que se uma pergunta obtiver uma
alto índice de respostas para um determinado conceito, SC
por exemplo, ela terá necessariamente um baixo score para outro
conceito e vice-versa, o Teste de Kruskal-Wallis nos pareceu o mais indicado
por ser um modelo não paramétrico, no qual o rank
é atribuído seqüencialmente do primeiro ao último
dado de todos os tratamentos reunidos, como se fosse um único.
Através deste teste pudemos verificar que
seis perguntas destoavam estatisticamente das anteriores, sugerindo
algum problema mais específico em nível de sua formulação.
3.4. Avaliação da validade de face
Na busca de acrescentar dados ao estudo de confiabilidade
que vínhamos realizando, decidimos, em nível experimental,
aplicar o instrumento em cinco pacientes psiquiátricos, com diagnóstico
de esquizofrenia, que freqüentavam o PIDA.
Em diversos contatos que estabelecemos com o autor
do OPHI – Prof. Gary Kielhofner, este nos enfatizava a possibilidade de
aplicação do instrumento para pacientes com diversos tipos
de dificuldades, entre eles os portadores de distúrbios mentais.
Na nossa aplicação piloto, entretanto, encontramos uma série
de dificuldades na utilização do instrumento com esta população.
Nessa situação de pré-teste,
três dificuldades foram observadas: a) durante a aplicação,
os pacientes, por várias vezes, acreditavam já terem respondido
a mesma pergunta, isto é, que as questões do protocolo se
repetiam, ou ainda, não conseguiam discernir o conteúdo de
algumas questões; b) uma outra questão que pudemos observar,
após a aplicação, é que em se tratando de pacientes
psicóticos, não se podia distinguir se o que os pacientes
respondiam era o que de fato faziam ou haviam feito, do que tinham a intenção
de fazer ou julgavam ter feito e c) também pudemos observar que
não havia diferenças significativas entre o que os usuários
faziam na sua vida cotidiana antes de entrar no PIDA/CAPS e depois de passarem
a frequentá-lo. Apesar de toda a programação que realizavam
na instituição, a rotina fora dele sempre foi muito pobre.
Essa situação tanto podia ocorrer por causa da doença
como devido a limitações culturais quando, por exemplo, os
homens não têm como hábito cuidar de si, da casa e
dos afazeres domésticos; quando o lazer é bastante empobrecido;
quando as pessoas não costumam freqüentar agremiações,
etc.
Acrescentando essas nossas observações
às nossas próprias dificuldades em centrar a prática
clínica no "comportamento ocupacional", decidimos pela validade
de face (face vality).
Segundo Almeida e colaboradores (1996) "a validade
de um instrumento pode ser definida como a capacidade de realmente medir
aquilo que ele se propõe a medir" (p.50). A validade de conteúdo,
que envolve uma análise conceitual, é também chamada
de validade de face (face vality) e refere-se ao julgamento, por parte
do investigador, da capacidade do instrumento medir aquilo a que se propõe.
Esse é um julgamento subjetivo e, portanto, não passível
de tratamento estatístico.
Por outro lado, Bruscato (1998) considera que
a validade de face não pode confundir-se com a análise de
conteúdo ( por ser uma análise subjetiva): "Esta não
é validade no sentido técnico... Refere-se não ao
que o instrumento mede na realidade, mas, ao que, superficialmente, parece
medir" (p.96).
Na medida em que queremos, então, estudar
uma situação abstrata, um objeto de conhecimento e, neste
caso, o "Desempenho Ocupacional", nos baseamos nos pressupostos de validade
de face, que são teóricos e resultados de um modelo clínico-experimental.
Segundo orientação de Vallerand
(1989), para análise de conceitos é preciso levantar questões
sobre o(s) objeto (s) de estudo, sobre a coerência conceitual entre
a teoria em uso e sua aplicabilidade no instrumento e na definição
dos termos utilizados.
Vale a pena ressaltar que como vimos apontando
durante toda esta investigação, o OPHI é fundamentado
em um determinado modelo de compreensão da Terapia Ocupacional e
portanto indissociável do mesmo. Sendo assim, é impossível
estudar esse instrumento sem se levar em conta as bases conceituais que
o norteiam. Apesar da leitura exaustiva que fizemos de todo o protocolo
explicativo e dos estudos que o utilizaram, , não
pudemos discriminar conceitualmente qual é o objeto de estudo a
ser medido pelo OPHI. Essa falta de delimitação teórica
que se reflete na construção metodológica e na elaboração
dos instrumentos - protocolos de investigação - nos levam
a questionar a aplicabilidade científica do modelo e de seus instrumentos.
Frente ao acima exposto, usando questões-modelo
propostas por Vallerand, construímos as questões abaixo relacionadas
para estudo da validade de face do OPHI.
A) A "Ocupação Humana" pode ser considerada historicamente um objeto científico dentro da Terapia Ocupacional?
Por dois motivos acreditamos que não:
B.O protocolo deixa claro o que quer medir?
O "Modelo de Ocupação Humana" (Kielhofner
1985) foi baseado nas experiências de Mary Reilly (1970), que considera
o homem como uma totalidade. Para Kielhofner (1985) a demanda social do
ser "humano ocupacional" está contida em três áreas
caracterizadas como: Produtividade, Atividades de Vida Diária e
Tempo Livre.
A "conduta ocupacional" é definida como
sendo: "as atividades que as pessoas realizam durante a maior parte
do tempo, quando despertos e incluem: atividades lúdicas, de descanso
e produtivas, quer dizer, o trabalho, o jogo e as atividades de vida diária,
próprias de um indivíduo e são baseadas em suas crenças,
preferências, experiências que tenham tido em seu ambiente
e os modelo de conduta adquiridos ao longo do tempo" (Kielhofner, 1985,p.23).
No protocolo de pesquisa " A Entrevista da História
do Desempenho Ocupacional- OPHI" (Kielhofner, Henry, Walens, 1989) o objeto
de estudo é o "desempenho ocupacional", no passado e no presente,
avaliando tanto pacientes portadores de deficiências físicas
como de distúrbios mentais. Nele, o "desempenho ocupacional", baseado
no "Modelo de Ocupação Humana", é medido através
de cinco categorias: "organização de rotinas diárias;
papéis sociais; interesses, valores e metas; percepção
das habilidades e admissão de responsabilidades e as influências
ambientais. Essa áreas categorizadas são medidas pelo critério
de maior ou menor adaptação"(pp. 7 e 8).
Comparando as categorias descritas no "Modelo
da Ocupação Humana" e no protocolo do OPHI, este segundo
possui as mesmas categorias do primeiro, mas subdivididas, como por exemplo
as da "conduta ocupacional". Parece, então, não haver nenhuma
definição conceitual que discrimine esse três termos:
"ocupação humana", "conduta ocupacional" e "desempenho ocupacional".
Por não haver essa definição, podemos considerar esses
três termos como sinônimos.
Kielhofner, Mallinson e Mahaffey (1998) atualizam
esses conceitos em recente artigo ainda não publicado, gentilmente
cedido pelo autor: "...a Ocupação é definida como
sendo a relação entre uma forma ocupacional e um desempenho
ocupacional. Desempenho ocupacional significa o fazer. Forma ocupacional
significa o objeto, ou a forma como ele foi feito..." (p. 12). Nesses
últimos escritos são mencionados dois outros termos: "função
ocupacional" e " adaptação ocupacional", referenciados da
mesma maneira que os anteriores. Não havendo portanto no Modelo
da Ocupação Humana definições conceituais em
relação a estes termos e sim, as mesmas categorias empíricas
estabelecidas para delimitar a abrangência dos termos.
A terceira questão é conseqüência das duas anteriores:
C. Que hipótese(s) teórica(s) sustenta(m) a existência das medidas ou dessa forma de medida no instrumento OPHI?
Aparentemente, as hipóteses não são
teóricas e sim empíricas, baseadas, apenas, nas três
ou cinco áreas já referidas, observadas empiricamente na
experiência clínica. Por este motivo destacamos a quarta questão:
D. Os indicadores, três ou cinco áreas categorizadas, possuem suficiente validade para responder à presença, gravidade, ou mesmo diagnosticar a condição ocupacional do sujeito?
Primeiramente, observamos que as categorias propostas
pelo OPHI não são suficientemente resistentes às diferenças
de cultura, ou seja, essas diferenças culturais não estão
presentes nem são previstas. O que nos chama a atenção,
entretanto, é que parece existir a crença de que apenas a
medida do "desempenho ocupacional" é suficiente e universal para
avaliar a adaptação do sujeito ao seu meio.
Por fim, fica-nos ainda uma dúvida:
E. É possível, através do estudo do "desempenho ocupacional", detectar o grau de necessidades dos pacientes para uma intervenção em terapia ocupacional?
Para os clínicos, esta é uma questão
fundamental. A demanda inicial , de quase todos os pacientes, tanto da
área física quanto da área mental, é de não
poder e/ou não conseguir fazer algo, ou mesmo nada.
É evidente que distúrbios e deficiências
graves alteram profundamente as atividades profissionais, de estudo, sociais
e de lazer, sendo estas conseqüência, e não causa da
problemática. Então, apesar da demanda ser "ocupacional"
(para usar o termo do modelo em questão), não nos parece
que as soluções a serem buscadas em terapia ocupacional possam
ser norteadas apenas pelo "desempenho ocupacional".
Acreditamos que os autores, por não abordarem
a problemáticas afetivo- emocionais e mesmo sociais (preconceitos,
marginalizações, exclusões), parcializam e compartimentalizam
os sujeitos alvos de nossas intervenções.
4. DISCUSSÃO
A apresentação extensiva dos procedimentos
da pesquisa, incluindo nossos achados, deixam para esta discussão
alguns comentários finais.
Estudos multicêntricos transculturais incentivam
a tradução e adaptação de instrumentos diversos
para avaliação em todas as profissões da Saúde.
Por outro lado, as difíceis condições para obtenção
de recursos para investigação e desenvolvimento de nossos
próprios instrumentos de avaliação têm sido
os dois principais fatores para a pratica de tradução e adaptação.
Em Terapia Ocupacional, acrescenta-se o fato de
que não há, na profissão, a tradição
mundial na construção desse instrumental. Acreditamos que
isto explica, em parte, a penetração que os protocolos de
avaliação propostos por Gary Kielhofner e colaboradores tenham
tido até agora. O material proposto por essa equipe, apesar da quantidade
de instrumentos construídos, não tem, a nosso ver, passado
por estudos criteriosos no sentido de qualificar as avaliações
propostas.
No presente estudo, tomamos os cuidados possíveis
para garantir uma boa qualidade na tradução. Todos os procedimentos
demonstrados no corpo do trabalho: tradução múltipla,
estudo em comissão por especialistas na área, etc.
resultaram na necessidade de compor, por varias vezes, a coerência
interna do protocolo. Na tradução lingüistica ou literal
e a tradução cultural, verificamos que muitas vezes foi preciso
explicar o significado de uma palavra em vez de tentar substituí-la
por vocábulos sinônimos sem considerar seu uso contextual
e/ou cultural.
O tratamento estatístico aplicado resultou
em um sucesso, uma vez que confirmou as dificuldades encontradas no processo
de tradução. Através dele pudemos também perceber
que as diferenças nas respostas estavam nos avaliados e não
nos avaliadores. Ou seja, considerando que os critérios SC (similar
completo) e SI (similar incompleto) denotam uma similaridade (completa
ou parcial) entre as versões respondidas (inglês e português)
e que somente o conceito
DD (diferente) denota uma discrepância
muito grande entre as respostas, pudemos concluir pela qualidade da tradução
e observar que as diferenças encontradas no avaliado 4 são
resultado de um nível inferior dos demais em relação
à proficiência em inglês.
Verificamos também que seis perguntas
destoavam estatisticamente das anteriores, sugerindo algum problema mais
específico na sua formulação. Devido a todo cuidado
que tivemos na tradução do instrumento, pudemos avaliar que
essas questões apresentam problemas de clareza, sentido e compreensão
na versão original. Como nosso estudo vem sendo acompanhado pelo
autor, estas questões foram remetidas a ele, para uma possível
reedição.
No estudo de confiabilidade não houve,
então, dificuldades em identificar um estrutura estável consistente
de composição dos itens do protocolo.
No estudo de validade de face esperávamos
encontrar conceitos teóricos ou mesmo técnicos definidos
ou claramente discriminados, de tal forma a nos instrumentalizar, tanto
para a aplicação do protocolo como para a avaliação
dos resultados. Ao não te-los claramente definidos, isso nos acarreta
duas preocupações em relação a continuidade
deste estudo.
A escala OPHI foi proposta originalmente para
ser utilizada com pacientes portadores de diferentes problemáticas
(psíquicas, físicas, geriátricas, etc.). No Brasil,
o foco principal da intervenção do terapeuta ocupacional
na área de psiquiatria é centrado na clínica das psicoses
e somente após diversos contatos com o autor do protocolo pudemos
entender que a demanda psiquiátrica com a qual utilizavam o instrumento
era centrada em pacientes deprimidos, na clinica das dependências,
distúrbios bi-polares e em estados de ansiedade, diferente da nossa
realidade.
Apesar de estudos epidemiológicos discutirem
a aplicação direta de protocolos em pacientes psicóticos,
resolvemos utilizar o OPHI nos usuários do CAPS/PIDA que, apesar
de serem considerados graves, encontram-se em fase última do processo
de reabilitação e seria desejável a aplicação
do protocolo inclusive como subsídio para possíveis encaminhamentos
profissionais dessa população.
Em vista do acima exposto, onde apontamos dificuldades
conceituais, dificuldades inerentes à população alvo
e, sem duvida, de diferenças culturais, como estabelecer critérios
para adaptar e aplicar o OPHI?
A segunda dificuldade diz respeito a escolha inicial
do protocolo OPHI, que trazia como um dos seus pressupostos seu caráter
eclético e que a sua utilização era compatível
a terapeutas filiados a múltiplas e diversas teorias. Segundo o
Prof. Kielhofner (1989) e colaboradores, a definição da "estrutura"
do protocolo como "eclética" é baseada na sua definição
para este conceito. Segundo os autores, terapeuta eclético é
aquele "que se utiliza de conceitos sem um único conjunto de conceitos
teóricos como estrutura primeira para raciocínios clínicos"
(p.23).
Do ponto de vista teórico, o ecletismo
pode ser considerado um método estruturado, onde a reunião
de teses diversas constituem uma unidade superior, nova e criadora. O caráter
empírico da clínica demanda na assistência, escolhas
e diferentes formas de condutas, com as quais espera-se chegar aos objetivos
da intervenção, sem a observância de uma linha rígida
de pensamento. Uma conduta clinica eclética pode e deve ser a resposta
a uma demanda pessoal. Uma conduta não é apenas uma resposta
metodológica ou técnica, mas a adaptação dela
ao sujeito que a demanda. Por isso o ecletismo, na prática, existe
até para profissionais que se utilizam de estrutura teórica
única.
Em Terapia Ocupacional a questão do ecletismo
pode ser matéria de um longo e profundo estudo, uma vez que a profissão
recebe influencia de conceitos médicos, psicológicos, sociológicos,
antropológicos, educacionais, etc. na estrutura de suas teorias
da técnica.
Pela complexidade das questões acima relatadas
não podemos afirmar que possa ser aceita, mesmo para fins de pesquisa
e aplicação clínica a definição de estrutura
eclética proposta pelos autores.
As questões que deixamos em aberto neste
estudo são , à partir de agora, as hipóteses com as
quais estamos trabalhando em outra pesquisa sobre a aplicação
e validação do OPHI, com pacientes psiquiátricos.
No futuro pretendemos construir pelo menos um protocolo de avaliação
de terapia ocupacional na área da Saúde Mental, a partir
de teorias da técnica e de experiências empíricas no
Brasil.
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